Reisadvies aanvragen – Huisartspraktijk A.G.H.M. van Vlaardingen-Kieven – Nieuwveen

Welkom!

Van harte welkom op de praktijkwebsite van apotheekhoudende huisartsenpraktijk A.G.H.M. van Vlaardingen-Kieven. Via onze website informeren wij u onder andere over onze openingstijden, spreekuren en onze bereikbaarheid.

Belangrijk updates:

Per 1 maart 2024 is  dokter A.L. Keizer in de praktijk werkzaam. Zij is aanwezig op maandag en de dinsdagochtend

  • Nieuwe patiënten zijn welkom! Aanmelden kan via het Inschrijfformulier.
  • Praktijk het hele jaar geopend, ook tijdens vakantieperiodes.
  • De praktijk is Dekra gecertificeerd.
  • Het  is mogelijk om u aan te melden voor ons zorgportaal. Hiermee kunt u uw herhaalrecepten aanvragen een afspraak maken, of een vraag stellen aan de huisarts of praktijkondersteuner en uw medische gegevens via een beveiligde omgeving in zien.
  • Door rechts boven op patientenomgeving te klikken kunt u zich aanmelden

Openingstijden

Maandag: 08.00 - 13.20
13.50 - 17.00
Dinsdag: 08.00 - 12.30* waarneming
Woensdag: 08.00 - 13.20
13.50 - 17.00
Donderdag: 08.00 - 13.20
13.50 - 17.00
Vrijdag: 08.00 - 13.20
13.50 - 17.00
Huisartspraktijk A.G.H.M. van Vlaardingen-Kieven
Teylersplein 7 2441 LE Nieuwveen

Reisadvies aanvragen

Reisvaccinatie formulier:

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Reisgegevens
Vertrekdatum

Stap 4 van 6
Vaccinatiegegevens
Bent u eerder gevaccineerd?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? (Zo ja, graag meenemen.)
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Stap 5 van 6
Medische gegevens
Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?

Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):

 Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Reisgegevens

Vertrekdatum
--
Bestemming 1
Verblijfsduur 1
Bestemming 2
Verblijfsduur 2
Route/tussenstops/overige landen:
Reden reis (vakantie/zakelijk/overig)
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe)
Soort reis

Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Opmerkingen
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Zo ja, welke malariapillen?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
Zo ja, welke?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Formulier verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord